Textos predefinidos para la consulta médica

Los textos predefinidos para la consulta médica permiten reutilizar notas clínicas, derivaciones e instrucciones al paciente en distintos programas. PhraseVault® los guarda en el ordenador sin subir la biblioteca a un servidor: abra la búsqueda con Ctrl+. en Windows o Cmd+. en Mac, busque la frase y pulse Enter para pegarla en el campo activo. En lugar de expandir abreviaturas mientras escribe, elige el texto mediante la búsqueda, sin memorizar una lista de atajos.

Use nombres descriptivos, como derivación cardiología o exploración respiratoria. La búsqueda difusa encuentra palabras o fragmentos en el nombre y el contenido sin protección, sin importar el orden, y las frases más utilizadas aparecen primero. Encontrará modelos por secciones en Plantillas de informes médicos y de alta.

Documentar la exploración y las notas SOAP

Las notas de evolución siguen patrones predecibles. Con PhraseVault, puede construir una biblioteca de hallazgos normales en la exploración, plantillas de anamnesis y frases de valoración/plan que inserta y personaliza para cada paciente:

Exploración física normal — general:

Buen estado general. Consciente, orientado, colaborador. Normohidratado, normocoloreado, normonutrido. Constantes vitales dentro de la normalidad.

Exploración cardiovascular normal:

AC: Tonos rítmicos, sin soplos audibles. No ingurgitación yugular. No edemas en miembros inferiores. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Exploración respiratoria normal:

AP: Murmullo vesicular conservado bilateralmente. No roncus, no sibilancias, no crepitantes. Eupneico en reposo.

Exploración abdominal normal:

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal.

Exploración neurológica básica:

Neurología: Pares craneales sin alteraciones. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Fuerza y sensibilidad conservadas en las cuatro extremidades. ROT simétricos. No signos meníngeos. Marcha normal.

Preparar informes y derivaciones

Los informes clínicos y volantes de derivación son documentos diarios en atención primaria y especializada:

Volante de derivación a especialista:

Estimado/a colega:

Le remito a {{input:Nombre del paciente}} (fecha de nacimiento: {{input:Fecha de nacimiento}}) para valoración de {{input:Motivo de derivación}}.

Antecedentes relevantes: {{input:Antecedentes}}

Tratamiento actual: {{input:Medicación}}

Pruebas complementarias realizadas: {{input:Resultados}}

Motivo de consulta: {{input:Pregunta concreta al especialista}}

Agradezco su valoración y quedo a su disposición para cualquier consulta.

Un cordial saludo.

Informe de consulta — atención primaria:

Informe clínico de atención primaria. Paciente: {{input:Nombre}} | F. nacimiento: {{input:Fecha de nacimiento}} | ID del paciente: {{input:Identificador}}

Motivo de consulta: {{input:Motivo}}

Antecedentes personales: {{input:Antecedentes}}

Exploración: {{input:Hallazgos}}

Pruebas complementarias: {{input:Resultados}}

Diagnóstico: {{input:Diagnóstico}} (CIE-10: {{input:Código}})

Plan terapéutico: {{input:Tratamiento}}

Seguimiento: {{select:Plan=Control en 1 semana,Control en 1 mes,Control en 3 meses,Derivación a especialista,Según evolución}}

Derivación urgente:

DERIVACIÓN URGENTE

Estimado/a colega:

Le remito con carácter urgente a {{input:Nombre del paciente}} para valoración de {{input:Motivo urgente}}.

Situación clínica actual: {{input:Hallazgos clave}}

Solicito valoración en las próximas {{select:Plazo=24 horas,48 horas,72 horas}}.

Contacto: {{input:Teléfono}}.

Documentar la incapacidad temporal

Los informes de incapacidad temporal suelen repetir los mismos apartados: diagnóstico, evolución y fecha de revisión. Adapte estos modelos a los documentos que utilice su centro:

Documentación del parte de baja:

Incapacidad temporal por {{select:Contingencia=contingencia común,contingencia profesional}}. Diagnóstico: {{input:Diagnóstico}} (CIE-10: {{input:Código}}). Fecha de baja: {{date}}. Duración estimada: {{input:Duración estimada}}. {{select:Parte=Parte de baja inicial,Parte de confirmación}}. Próxima revisión: {{input:Fecha}}.

Informe de incapacidad temporal:

En relación con el paciente {{input:Nombre}}, con documento de identidad {{input:documento de identidad}}, en situación de incapacidad temporal desde {{input:Fecha de baja}}:

Diagnóstico principal: {{input:Diagnóstico}}

Evolución clínica: {{input:Evolución}}

Tratamiento actual: {{input:Tratamiento}}

Pronóstico: {{select:Pronóstico=Favorable,Reservado,Desfavorable}}. Duración estimada adicional: {{input:Duración}}.

Dar instrucciones claras al paciente

Las instrucciones escritas permiten al paciente repasar en casa el plan acordado durante la consulta:

Instrucciones post-consulta — nuevo medicamento:

Se le ha prescrito {{input:Medicamento}} {{input:Dosis}} cada {{input:Frecuencia}}. Tomar {{select:Momento=con alimentos,en ayunas,antes de acostarse,por la mañana}}. Los efectos secundarios más frecuentes incluyen {{input:Efectos secundarios}}. Consulte a su médico si presenta {{input:Signos de alarma}}. Próxima cita: {{input:Fecha}}.

Instrucciones post-consulta — proceso agudo:

Ha sido atendido/a hoy por {{input:Diagnóstico}}. {{input:Instrucciones de tratamiento}}. Acuda de nuevo si los síntomas empeoran o no mejoran en {{select:Reconsulta=48 horas,72 horas,1 semana}}. Acuda a urgencias si presenta {{input:Signos de alarma}}. Revisión en {{select:Revisión=3 días,1 semana,2 semanas}} o antes si fuera necesario.

Documentar el consentimiento informado

Consentimiento informado — procedimiento:

Yo, {{input:Nombre del paciente}}, con documento de identidad {{input:documento de identidad}}, he sido informado/a por el Dr./Dra. {{input:Nombre del médico}} sobre:

• La naturaleza del procedimiento: {{input:Descripción del procedimiento}}
• Los riesgos potenciales: {{input:Riesgos}}
• Las alternativas al tratamiento propuesto: {{input:Alternativas}}
• Las consecuencias de no realizar el procedimiento

Declaro haber comprendido la información recibida y consiento la realización del procedimiento.

Firma del paciente: __________________ Fecha: {{date}}

Registrar la revisión de la medicación

Nota de conciliación de medicación:

Conciliación de medicación realizada el {{date}}. Lista de medicación actual revisada con el paciente y actualizada en la historia clínica. {{select:Cambios=Sin cambios,Cambios realizados}}: {{input:Cambios si procede}}. Se ha comprobado la comprensión del paciente sobre los medicamentos, las dosis y las indicaciones.

Registrar la prevención y los controles

Programa de Actividades Preventivas:

Revisión de actividades preventivas realizada el {{date}}:

• Vacunación: {{select:Vacunación=Al día,Pendiente — ver órdenes,Gripe administrada hoy}}
• Cribado oncológico: {{select:Cribado=Colonoscopia al día,Pendiente colonoscopia,Mamografía al día,Pendiente mamografía,PSA comentado}}
• Control metabólico: {{select:Control metabólico=Perfil lipídico al día,Pendiente perfil lipídico,HbA1c al día,Pendiente HbA1c}}
• Salud ósea: {{select:Densitometría=Densitometría al día,Pendiente densitometría,No indicada}}
• Voluntades anticipadas: {{select:Voluntades anticipadas=Registradas,Comentado hoy,Declinado}}

Frases médicas para probar

Descargue la colección de ejemplos e impórtela en PhraseVault como punto de partida para su biblioteca. Algunas frases incluyen campos de entrada y otras contienen texto fijo que debe adaptar.

Mantener los textos sensibles bajo su control

PhraseVault guarda las frases en una base de datos del ordenador o en una carpeta compartida que usted elija. La app no requiere cuenta ni envía telemetría o frases a un servidor. Guarde modelos generales sin datos de pacientes y añada esos datos al insertar. Su organización controla el acceso a los equipos y las carpetas compartidas; el almacenamiento local por sí solo no garantiza el cumplimiento normativo. El artículo sobre privacidad explica este sistema, y las condiciones del código fuente disponible explican cómo un titular de licencia pide el código.

Para cifrar el contenido de una frase, marque Bloquear con PIN en el editor. El nombre sigue visible y se puede buscar, así que no incluya identificadores de pacientes en él. Si olvida el PIN, el contenido protegido no se puede recuperar.

Compartir textos revisados con el equipo

Con el uso compartido en el equipo, todos utilizan un archivo de base de datos en una carpeta compartida administrada por su organización. Los cambios aparecen al volver a abrir la búsqueda o buscar una frase. Coordinen la edición: PhraseVault no está diseñado para la colaboración simultánea ni combina copias modificadas sin conexión.

Trabajar en sus programas habituales

PhraseVault pega a través del portapapeles. Puede usarlo junto a su programa de gestión, Word, Outlook o un navegador, siempre que el campo admita un pegado normal. No requiere un complemento; pruebe primero en los campos que utiliza habitualmente. Tras insertar, restaura el texto y el HTML que había en el portapapeles.

La app funciona en Windows 10 u 11 de 64 bits y en Mac con Apple Silicon y macOS 13 o posterior. También funciona en Linux (x86_64), pensado para Omarchy y Arch con Hyprland. El pegado automático y el atajo para invocarlo necesitan Hyprland. La AppImage en otras distribuciones es un intento sin garantía. En Mac, active PhraseVault en Ajustes del Sistema > Privacidad y seguridad > Accesibilidad para permitir el pegado automático. Sin ese permiso, el texto se copia al portapapeles y puede pegarlo manualmente.

Probar PhraseVault en su centro

Descargue PhraseVault y pruebe todas las funciones gratis durante 14 días, sin tarjeta de crédito. Empiece con unas pocas frases habituales, revise su contenido y pruébelas en su próxima jornada.