カルテの定型文をどのソフトでも使う

カルテの定型文を PhraseVault® に登録すると、所見、紹介状、患者さんへの説明を、貼り付けに対応した複数のソフトで再利用できます。定型文はパソコンに保存され、PhraseVault がクラウドへ送信することはありません。Windows では Ctrl+.、Mac では Cmd+. で検索を開き、定型文を選んで Enter を押すと貼り付けられるため、自動展開用の略号を覚える必要はありません。

「循環器 紹介状」「呼吸器 正常所見」など、用途がわかる名前を付けておくと便利です。あいまい検索では、名前と保護されていない本文を、語順を問わず語の一部から検索できます。よく使う定型文は一覧の上に表示されます。文書の構成ごとの例は、紹介状と退院サマリーの定型文をご覧ください。

SOAP形式で所見を記録する

所見記載は定型的なパターンに従います。正常所見の定型文を登録し、実際に確認した項目だけを残して修正すると、入力の手間を減らせます。

正常所見 — 全身状態：

全身状態良好。意識清明、見当識正常。栄養状態良好。バイタルサイン正常範囲内。

正常所見 — 心血管系：

心音：整、雑音なし。頸静脈怒張なし。下肢浮腫なし。末梢動脈触知良好。

正常所見 — 呼吸器：

呼吸音：清、左右差なし。ラ音聴取せず。呼吸困難なし。

正常所見 — 腹部：

腹部：平坦、軟。圧痛なし、反跳痛なし。腸蠕動音正常。肝脾触知せず。

システムレビュー（陰性14項目）：

全身：発熱・悪寒・体重変化なし。頭頸部：頭痛・視力変化・聴力低下・咽頭痛なし。循環器：胸痛・動悸・浮腫なし。呼吸器：咳嗽・呼吸困難・喘鳴なし。消化器：悪心・嘔吐・下痢・腹痛なし。泌尿器：排尿時痛・頻尿・血尿なし。筋骨格：関節痛・腫脹・こわばりなし。神経：しびれ・脱力・めまいなし。精神：抑うつ・不安・睡眠障害なし。皮膚：発疹なし。内分泌：暑さ寒さへの過敏・多尿・多飲なし。血液・リンパ：出血傾向なし。アレルギー・免疫：季節性アレルギー・反復感染なし。眼：視力変化なし。

糖尿病フォロー — A/P：

A）2型糖尿病、{{select:血糖コントロール=コントロール良好,コントロール不十分,コントロール不良}}。HbA1c：{{input:HbA1c値}}%（{{input:測定日}}）。 P）{{input:現在の処方}}を継続。{{select:変更=増量,追加,変更}}：{{input:処方変更内容}}。食事療法・運動療法について指導済み。{{input:HbA1c再検時期}}にHbA1c再検。眼科的合併症検査は{{select:眼科=実施済み,予約済み,予定}}。本日フットケア実施 — {{select:足所見=異常なし,所見あり}}。

高血圧フォロー — SOAP：

S）{{select:自覚症状=自覚症状なし,頭痛あり,めまいあり,動悸あり}}。家庭血圧：{{input:家庭血圧値}}。服薬状況：{{select:服薬=指示通り服用,時々飲み忘れあり,自己中断あり}}。 O）BP {{input:血圧値}}、HR {{input:心拍数}}/min。心音整、雑音なし。下肢浮腫なし。 A）本態性高血圧症、{{select:血圧コントロール=コントロール良好,コントロール不十分}}。 P）{{select:降圧治療方針=現治療継続,降圧薬増量,降圧薬追加,降圧薬変更}}。{{input:具体的な処方変更}}。家庭血圧測定継続指示。{{select:再診=4週後,8週後,3か月後}}再診。

紹介状を共通の構成で作成する

紹介状（診療情報提供書）は日常的に作成する文書です。テンプレートで大幅に効率化できます。

紹介状 — 一般：

{{input:医療機関名}} {{input:診療科}} {{input:医師名}} 先生　御侍史

いつもお世話になっております。下記の患者をご紹介申し上げます。

患者氏名：{{input:患者名}}　生年月日：{{input:生年月日}}

紹介目的：{{input:紹介目的}}

既往歴：{{input:既往歴}}

現病歴：{{input:現病歴}}

現在の処方：{{input:処方内容}}

検査結果：{{input:検査結果}}

ご高診のほどよろしくお願い申し上げます。

紹介状 — 緊急：

【至急】 {{input:医療機関名}} {{input:医師名}} 先生　御侍史

平素より大変お世話になっております。下記の患者について、緊急のご高診をお願い申し上げます。

患者氏名：{{input:患者名}} 緊急の理由：{{input:緊急理由}} 現在の状態：{{input:臨床所見}}

お忙しいところ恐れ入りますが、{{select:期限=本日中,24時間以内,48時間以内}}のご対応をお願いできますと幸いです。

受診後の説明を文書で渡す

説明内容を文書で渡しておくと、患者さんが帰宅後に治療方針を確認できます。よくある受診パターンごとにテンプレートを用意しておきましょう。

新規処方時の説明文：

{{input:薬剤名}} {{input:用量}}を{{input:服用回数}}服用してください。{{select:服用=食後に,空腹時に,就寝前に,朝に}}服用してください。主な副作用として{{input:副作用}}が挙げられます。{{input:注意すべき症状}}が現れた場合はご連絡ください。次回のご予約は{{input:日付}}です。

急性疾患受診後の説明文：

本日は{{input:診断名}}として診察いたしました。{{input:治療内容}}。{{select:改善まで=48時間,72時間,1週間}}以内に症状が改善しない、または悪化する場合は再度ご来院ください。{{input:危険な兆候}}が見られた場合は救急外来を受診してください。{{select:再診時期=3日後,1週間後,2週間後}}に再診、それより早めでも構いません。

診断書や証明書の文章を準備する

診断書や傷病手当金意見書など各種証明書の作成は時間のかかる業務です。

診断書：

氏名：{{input:患者名}}　生年月日：{{input:生年月日}}

上記の者、{{input:診断名}}と診断する。

発症日：{{input:発症日}} 治療内容：{{input:治療内容}} 現在の状態：{{input:現在の状態}} {{select:診断内容=上記疾患のため就労不能と判断する,上記疾患のため安静加療を要する,上記疾患のため通院加療中である}}。 見込み期間：{{input:期間}}

以上の通り診断する。

傷病手当金意見書：

療養担当者の意見書 被保険者氏名：{{input:患者名}} 傷病名：{{input:傷病名}} 療養の給付開始年月日：{{input:開始日}} 労務不能と認めた期間：{{input:労務不能期間の開始日}}〜{{input:労務不能期間の終了日}} 主症状および経過の概要：{{input:経過概要}} {{select:療養=入院中,通院中}}。治療の見込み：{{select:見込み=治癒見込みあり,長期加療を要する}}。

保険請求の説明文を準備する

保険請求に関する文書作成は事務負担の大きい業務です。テンプレートで対応時間を短縮できます。

レセプト摘要欄コメント — 長期処方：

当該患者は病状安定しており、{{input:薬剤名}}の長期処方（{{input:日数}}日分）が医学的に妥当と判断した。

レセプト摘要欄コメント — 適応外使用：

{{input:薬剤名}}を{{input:傷病名}}に対して処方。{{input:根拠となるガイドライン・文献}}に基づき、医学的に妥当と判断した。

再審査請求 — 査定・返戻への異議申立て：

{{input:査定・返戻理由}}により{{input:対象診療行為}}が減点された。{{input:医学的根拠}}に基づき当該診療行為は医学的に必要であったため、再審査を請求する。

健診や予防医療の説明を記録する

定型的な説明文があれば、健診結果の説明や案内にかかる時間を大きく短縮できます。

大腸がん検診の案内：

大腸がん検診について説明した。患者は{{input:年齢}}歳。{{select:大腸がん検診方針=便潜血検査を年1回実施,大腸内視鏡検査を推奨,受診を希望されず,検診実施済み}}。{{select:対応=検査キットを渡した,内視鏡検査を依頼,受診しないリスクについて説明し記録,対応不要}}。

特定健診結果説明：

特定健康診査結果に基づき保健指導を実施。メタボリックシンドローム判定：{{select:判定=基準該当,予備群該当,非該当}}。{{select:指導=情報提供のみ,動機付け支援,積極的支援}}を実施。生活習慣の改善について指導済み。

処方や服薬情報の確認を記録する

慢性疾患の治療や服薬管理に関する記録も、テンプレート化しておくと効率化できます。

慢性疼痛治療 — 薬剤使用に関する説明記録：

{{date}}に{{input:薬剤名}}の効果とリスクについて説明した。説明内容・モニタリング計画：{{textarea:説明内容と確認計画}}。患者からの質問と回答：{{textarea:質問と回答}}。合意した方針：{{textarea:治療方針}}。

服薬情報の確認・お薬手帳記載：

{{date}}に服薬情報を確認。お薬手帳と診察時の申告内容を照合し、カルテを更新した。{{select:変更有無=変更なし,以下の変更あり}}：{{input:変更内容（該当する場合）}}。患者は現在の服薬内容・用量・使用目的について理解していることを確認した。

医療向けフレーズを試す

文例集をダウンロードして PhraseVault にインポートし、ご自身の定型文作成にお役立てください。入力欄を含む文例と、修正して使う固定文が含まれています。

機密情報を適切に管理する

PhraseVault は定型文をパソコン内、または指定した共有フォルダのデータベースに保存します。アカウントは不要で、アプリが利用状況や定型文をサーバーへ送信することはありません。共通の文例には患者情報を保存せず、挿入時に入力する運用がおすすめです。端末や共有フォルダのアクセス管理は施設側で行う必要があり、ローカル保存だけで法令への適合が保証されるわけではありません。詳しくはプライバシーの記事をご覧ください。技術的な確認のために、ソース公開の説明では、ライセンス所有者がソースを請求する手続きを案内しています。

編集画面で PINでロック を選ぶと、その定型文の本文を暗号化できます。名前は表示と検索の対象になるため、患者情報を含めないでください。PIN を忘れると、保護された本文を復元できません。

チームで確認済みの文例を共有する

チームでの共有では、管理された共有フォルダに一つのデータベースファイルを置いて使用します。変更は、次に PhraseVault を呼び出すか検索したときに表示されます。同時編集を前提とした機能ではなく、別々のオフラインコピーを統合する機能もないため、編集担当や更新のタイミングを決めておきましょう。

いつものソフトで定型文を使う

PhraseVault はクリップボード経由で貼り付けるため、通常の貼り付けに対応した入力欄で、業務ソフト、Word、Outlook、ブラウザと併用できます。専用プラグインは不要ですが、日常的に使う入力欄で動作を確認してください。挿入後は、クリップボードにあったテキストと HTML を復元します。

Windows 10・11 の64ビット版と、macOS 13以降の Apple シリコン搭載 Mac に対応しています。 Linux（x86_64）にも対応し、Hyprland を使う Omarchy と Arch 向けです。自動貼り付けと呼び出しのショートカットには Hyprland が必要です。他のディストリビューション向けの AppImage は、動作を保証しない参考提供です。Mac では、システム設定 > プライバシーとセキュリティ > アクセシビリティ で PhraseVault を有効にしてください。許可がない場合は文章がクリップボードにコピーされるので、手動で貼り付けられます。

院内で PhraseVault を試す

PhraseVault をダウンロードすると、クレジットカードなしで全機能を14日間無料で試せます。よく使う文例をいくつか登録し、内容を確認してから次の業務で使ってみてください。